⇐ فرم درخواست مجوز برگزاری دور­ه­های آموزشی ⇒ 

 

تذكر: اين فرم به صورت كلي طراحي شده و تكميل كنندگان مي­توانند با توجه به ميزان اطلاعات، قسمت‌هاي مختلف آن را توسعه داده و جزئيات برنامه را در آن قيد نمايند تا اطلاعات به طور كامل به معاونت مشاوره و امور روانشناختی/ مرکز ملی راهبری و توسعه سلامت روان کشور ارسال گردد.

 

 

عنوان برنامه (ذكركد برنامه الزامي مي باشد):

 

 

سازمان بـرگزاركننده:     …………………………………… شهر محل برگزاري:      ……………………………………..
آدرس محل برگزاري:      ………………………………….. ظــرفيـت سـالـن:         ……………………………………..

 

تاريخ بــــرگزاري:   ……………………           ازتاريخ:   ……………………….          لغــايــت:    ……………………..
مدت زمان برگزاری:   ……………………       ازساعت:   ……………………….        الي ساعـت:  ……………………..

 

آيا قبلا اين برنامه يا مشابه آن برگزارشده است؟(درصورت مثبت بودن، امتيازات ويژه برنامه نسبت به برنامه قبلي ذكر شود)

                                                                       بلي                            خیر

 

هدف كلي برنامه :

 

 

 

اهداف اختصاصی برنامه:

 

 

 

 

معرفی مدرس (پیوست رزومه):

 

 

 

 

برنامه تفصيلي طبق ليست پيوست قيد گردد :

 

 

 

برنامه به چه زباني ارائه مي‌گردد :  ………………………………………..

در صورتي كه برنامه به زباني به غير از زبان فارسي ارائه مي‌گردد، آيا ترجمه همزمان انجام مي‌شود؟

بلي                            خیر

در صورتي كه سخنراني توسط سخنرانان خارجي ارائه ميگردد اسامي سخنرانان، تخصص، رتبه علمي و كشور آنان ذكرشود؟

بلي                            خیر

 

برنامه براي مشمولين چه رشته هايي تدوين شده است (با ذكر درصد امتياز پيشنهادي و به تفکیک رشته تحصیلی)  :

اولـویـت اول:     ……………………………………………………………………………………………………………..

اولویـت دوم:      ……………………………………………………………………………………………………………..

اولویت سوم:      …………………………………………………………………………………………………………….

 

تعداد تقريبي سخنرانان:    ………………………              تعداد تقريبي شركت كنندگان:    ……………………….

 

روش مدیریت کارگاه، سبک تدریس و ارزشیابی:

 

 

 

 

 

حق ثبت نام پيشنهادی روزانه:   ……………………….. ريال             هزینه کل دوره:   ………………………….ريال

 

آدرس دقيق براي ثبت نام و كسب اطلاعات بيشتر
استان شهرستان خیابان پلاک شماره تماس
         

 

مشخصات دبير علمي برنامه
نام و نام خانوادگی تخصص رتبه علمي
     

 

 

امضاء و تاريخ

 

 

                                  نام ونام خانوادگي رئيس / معاون استان /  انجمن مركز مجري :

                                                               تاريخ / امضاء و مهر مركز

 

 

 

                    نام و نام خانوادگي رئيس کمیته آموزش مرکز ملی راهبری و توسعه سلامت روان کشور

                                                             تاريخ / امضاء و مهر مركز

 

 

 

 جهت دریافت فایل فرم اخذ مجور برگزاری کارگاه کلیک کنید.